前言：你需要的不是更多SOP，而是能落地的設計邏輯
TMAH（四甲基氫氧化銨）是半導體製程中不可或缺的高鹼性液體，但同時也是最容易被誤判風險的化學品之一。多起國內外案例證明，即使穿了防護衣、及時沖水、現場有急救設備，仍可能發生致命中毒。
這不代表現有制度無效，而是說明：
現場防護設計「有制度」，但「無邏輯」。
本篇文章要做的，不是複製更多 SOP，而是從數據與邏輯出發，建立一套真正能落地、能設計、能教育的應變策略架構，首先我們要先回到前一篇文章《決策乘積點：從TMAH致死機制到防護策略的化學品控制設計》的理念是
把風險變成數學，不是為了計算，而是為了理解與有效合理的決策
在前一篇《決策乘積點：從TMAH致死機制到防護策略的化學品控制設計》中，我們建立了「風險乘積模型」就是為此而生的，接下來我們將進行對應的說明
風險值 = 濃度（毒性） × 暴露面積（進入途徑） × 搶救延遲時間（阻止預防與搶救措施的綜合）
接下來我們從案例、毒性、噴濺暴露面積與應變規劃一步一步的進行結構化的說明與探討
過去的他山之石-經驗學習與強化
真實案例分析：11 起事故風險乘積的對照與意義
我們整理 6 件致死案例與 5 件非致死案例，並計算每案的風險乘積值（濃度 × 面積 × 延遲時間）。
🔥 死亡案例（皆未使用敵腐靈）
| 案例 | 濃度 (%) | 面積 (%) | 延遲 (分) | 乘積值 | 結果 |
|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 25 | 29 | 5 | 3625 | 死亡 |
| 2 | 25 | 8 | 1 | 200 | 死亡 |
| 3 | 25 | 7 | 1 | 175 | 死亡 |
| 4 | 8.8 | 12 | 25 | 2640 | 死亡 |
| 5 | 4 | 7 | 13 | 364 | 死亡 |
| 6 | 2.38 | 10 | 30 | 714 | 死亡 |
🟢 存活案例（皆使用敵腐靈）
| 案例 | 濃度 (%) | 面積 (%) | 延遲 (分) | 乘積值 | 結果 |
|---|---|---|---|---|---|
| A | 25 | 1 | 2 | 50 | 存活 |
| B | 2.38 | 5 | 2 | 23.8 | 存活 |
| C | <1.6 | 5 | <1 | <8 | 紅斑 |
| D | <1.6 | 15 | <5 | <120 | 胸悶紅斑 |
| E | 25 | 1 | <5 | <125 | 紅斑 |
從這個表我們發現：
- 濃度高 + 面積廣 + 延遲長 → 高風險乘積 = 死亡
- 濃度高但面積小 + 中和處置 → 中低乘積 = 存活
- 即便濃度低，只要面積大或搶救延遲使用正確措施 → 風險仍不容忽視
我們可以透過乘積值來進行解析：
- ≥200：高致死風險，無敵腐靈之類的螯和劑難救回，需要在加上相關的呼吸維持功能
- 50～150：中風險，需敵腐靈之類的螯和劑＋快速處置與搶救
- ＜50：低風險，可觀察或局部處理
思考框架運用：風險乘積不是一個「結果指標」，而是「設計規劃的指標」
當你知道：
- 暴露可能面積 ≈ 9%（例如雙手）
- 現場設備從濺灑點到沖洗點或是取用敵腐靈需要 60 秒以內
- 濃度為25%應有更多的操作設定與應變彈性
那你可以預先知道：
25 × 9 × 1 = 225，屬於高風險區
→ 所以這裡必須配備隨手敵腐靈、減少濃度操作、提高防護係數
或許很難理解其背後的原理，我們運用整體性的思考來進行相關說明
TMAH的毒理與致命機制：不只是鹼，更是神經毒
TMAH 的危險不只是鹼性，它還結合了下列兩種特性：
- 穿透力強（可從皮膚快速吸收）
- 神經毒性強（癱瘓呼吸肌群）
根據研究：
| 濃度 (%) | 皮膚 LD₅₀（4 小時吸收） | 吸收致死量（成人 70kg 推估） |
|---|---|---|
| 25% | 28.7 mg/kg | 約 2g 即致命 |
| 2.38% | 85.9 mg/kg | 約 6g 即致命 |
👉 這意味著，即使是低濃度、短時間暴露，只要面積稍大、處理延遲，就有高度致死風險。
暴露面積該怎麼估？穿防護衣≠零風險
TMAH 常見誤區之一就是「我有穿防護衣，應該沒事」。但我們深究致死案例的防護具配戴狀況
📌 案例二跟三（同一事故）：
TMAH濃度為25％
均穿圍裙與面罩，前胸與雙手臂受濺，面積約 8%
人員初步有意識仍可撥打電話通知救難
乘積值 200 → 死亡
📌 案例六：
TMAH濃度為2.38％
無塵室防護服並佩戴護目鏡
跌倒後，TMAH滲入防護裝備後發生的，面積約 10%
急救團隊約在事故發生30分鐘後抵達現場
乘積值 714 → 死亡
📌 案例一（剪開衣物的重要性）
TMAH 濃度：25%
防護狀況：作業員穿著無塵衣及化學防護衣
暴露面積：約 29%（主要集中在腿部）
延遲時間：約 5 分鐘內進入緊急沖身洗眼器
**事故關鍵在於：人員在使用沖身器時，未剪開或脫除防護衣，導致液體滲入下肢衣物內部並長時間接觸皮膚。
🧠 錯誤認知： 穿防護衣就等於安全
⚠ 實際風險： TMAH 滲透力極強，液體一旦進入衣物與皮膚間，不剪開＝等於用防護衣包住化學品
➡ 所以這不是穿得不夠，而是穿了卻無法脫，導致化學品被困在裡面加速吸收。
透過上述的案例分析，我們應該要思考實務上可能會發生，因此我們整理了下面這一張表格讓大家參考
✅ 身體區域面積參考（成人 TBSA）
| 區域 | %TBSA | 實務說明 |
|---|---|---|
| 頭頸 | 9% | 未戴頭罩/面罩即有風險 |
| 每手臂（含手掌） | 9% | 雙手臂受濺最常見 |
| 前胸＋腹部 | 18% | 液體向下流動常聚於此區 |
| 每腿（膝含以下） | 18% | 積液後無剪衣即長時間接觸 |
| 生殖／臀部 | 1–3% | 積液滲透衣物後常不易被發現 |
| 成人手掌大小 | 約 1% | 現場估算時可使用「掌心法」 |
毒理機制與化學品暴露面積的思考運用
我們了解到毒理的生理機制與進入體內的條件機制，這時候我們應該要思考噴濺量的問題，因此我們做了一個小程式來評估TMAH的噴濺量，公式如下：
- 其中 BSA 可用成人平均值（例：1.7–1.9 m²）或個別身高體重計算
- TBSA 以百分比帶入
- 美國EPA 的《Exposure Factors Handbook》也說明了用「液膜厚度法」估算皮膚殘留量。
依照這個公式與TMAH的致死劑量，我們做出下方簡易的線上評估小程序
由25%TMAH的TBSA暴露容許界線反思作業、預防與應變
我們透過這個小程序，我們概率推估，TMAH在25%的濃度下，70公斤的成人噴濺到的體表面積達到4.5%時就有可能達到LD50的劑量，而當面積擴及到19％時，就已經達到LD50的半致死劑量，而在另外一篇文獻中有提到某個案例25% TMAH、TBSA 3%，人員有被救活的案例，因此4.5~19%的區間是屬於可靠校的，而這張圖明確告訴我們以下事情
- 當化學品達到半致死劑量的臨界點時，你應該要思考以下事情
- 螯合劑的數量、拿取時間的合理性
- 人員的教育訓練與應變的能力
- 環境動線的規劃
- 相關沖洗設備與配套用品如：剪刀、臨時衣物等等
- 作業與防護的思考
- 這張圖也代表任何事情都具備彈性，但這個彈性取決在後端的處理方式，因此製程的操作條件、作業方式與人員防護必須三者取其最適當的平衡方式，而不是以絕對的安全做考量
- 如果你要求絕對不被噴濺到，你可採行製程密閉全自動化、也可以採用A級防護衣，但這兩這方式前者製程中段與變更，影響營運與生產，而後者是沒有作業員可以接受願意實施，最後變成書面的SOP，最終拿來懲罰員工用，這對於保障員工根本沒有任何幫助，因此製程的操作條件、作業方式與人員防護必須三者取其最適當的平衡方式，而不是以絕對的安全做考量這是一個很關鍵的思考模式
- 這張圖也代表任何事情都具備彈性，但這個彈性取決在後端的處理方式，因此製程的操作條件、作業方式與人員防護必須三者取其最適當的平衡方式，而不是以絕對的安全做考量
風險不是單一條件，而是「乘積」後的複合風險
在前一篇《決策乘積點：從TMAH致死機制到防護策略的化學品控制設計》中，我們建立了「風險乘積模型」：
風險值 = 濃度 × 暴露面積 × 搶救延遲時間（分鐘）
風險值 = 濃度（毒性） × 暴露面積（進入途徑） × 搶救延遲時間（阻止預防與搶救措施的綜合）
這個公式，不只是為了精密的計算，而是幫助現場職安人員能直觀地理解風險背後的結構本質。
當我們開始將風險拆解為三個變數後，我們就不再只是依賴模糊的感覺（例如：「好像不嚴重」「沖水就可以」），而從前面的毒性與暴露面積我們清楚知道：
- TMAH 的毒性風險高低
- 透過評估現場這個作業會讓多少% 的皮膚有暴露可能
透過這兩者的資料的關係，我們除了可以降低毒性以外，其實還可以在其他地方著力，我們可以透過暴露面積（防護具的規範）、搶救延遲時間來規劃整個應變措施。
因此乘積模型的核心價值是：
- 具體化風險：讓你不再依賴模糊判斷，而是有數據依據
- 可推演配置：風險值越高，現場需要的防護與設備就越強
- 可預防設計：提前調整濃度、減少可能的噴濺面積、縮短去除化學品進入的時間
這個模型，讓風險從「感覺」變成「可設計」。
螯合劑（敵腐靈）應用與實務配置建議
我們在之前的11個案例中，選擇適當的螯合劑（目前最常見的就是使用敵腐靈），而敵腐靈具備以下的功能引此特別建議使用在酸鹼類的處理（TMAH亦同），實務上亦有恢復的案例。
- 高滲透壓的功能可以強制將體內的化學物質被置換出替外，有利於阻止滲透人員
- 可以螯合化學品進行中和降低組織的破壞
同時我們參考永百實業股份有限公司對於敵腐靈的配置建議如下
- 3%以下配置100mL敵腐靈
- 9%以下配置200mL敵腐靈
- 9％以上配置5L的敵腐靈（建議可以放在緊急沖身洗眼器內使用）
同時我們也參考敵腐靈的原廠對於TMAH的測試報告中發現，對於螯合效果跟酸鹼值會一定的關聯，所以建議可以一定放置pH試紙進行評估，去除的效果是否需要在使用下一罐噴劑。
用風險乘積設計現場配置：濃度 × 面積 × 延遲的應變邏輯
當我們接受風險不是黑或白，而是「乘積出來的灰階」，我們就能開始設計一個條件式的配置策略。
✅ 濃度區分法：
| 濃度區間 | 現場設計建議 |
|---|---|
| ≥10%（高） | 強制佩戴手套、防護衣，敵腐靈隨身攜帶、場所設置緊急沖身器內配置5L敵腐靈、剪衣與應變快速流程圖卡 |
| 3–10%（中） | 強制佩戴手套、防護衣、靠近作業台放置敵腐靈與剪衣圖卡 |
| ＜3%（低） | 依照作業配置對應的防護具、隔板區隔、作業區域配置敵腐靈 |
✅ 面積潛在風險 × 應變對應
| 潛在面積估算 | 對應策略 |
|---|---|
| ≤1% | 水洗、觀察、確認濃度 |
| 1–5% | 剪衣＋敵腐靈＋沖洗 |
| ≥5% | 作業人員的防護具與人員作業進行評估規劃、必要時應增加相關設備、啟動OHCA預防流程、急救轉送設計、應變告知訊息：如通知消防隊準備插管器材 |
✅ 延遲風險評估 × 動線設計
| 預計處理時間 | 設計對策 |
|---|---|
| ≤30秒 | 敵腐靈置於作業區，手伸即可取得 |
| 30–90秒 | 張貼明確標線引導線、標示應變器材位置與流程訓練，剪衣與應變快速流程圖卡 |
| ≥90秒 | 須調整設備與流程動線，建議可設置地面標線作為引導，同時上方可標示不可有設備阻礙或中斷 |
綜合性的應變規劃參考
🧰 對應配置建議
| 項目 | 設計建議 |
|---|---|
| 敵腐靈 200ml、100mL | 依照使用量與風險配置對應量 |
敵腐靈 50ml | 高濃度作業人員腰掛 |
| 剪刀＋應變圖卡 | 每站固定配置，圖卡標示剪衣動線與通報說明 |
| 剪→拭→沖區域 | 需於30秒內完成所有處置動作動線設計 |
✂️ 面積 × 應變建議
| 暴露面積估值 | 對應行動 |
|---|---|
| ≤1% | 擦拭＋觀察15分鐘 |
| 1–5% | 剪衣＋敵腐靈＋沖洗，建議送醫觀察 |
| 5–10% | 啟動通報機制，全身剪衣＋醫療介入 |
| ≥10% | 啟動 OHCA 預警流程，設計 3 分鐘完成初步處置動線 |
風險乘積不只是模型，而是一套教育語言
傳統說法 vs 風險乘積說法
| 傳統說法 | 風險乘積思維轉譯 |
|---|---|
| 「濃度高很危險」 | 「這樣算起來乘積超過200，要急救了」 |
| 「穿這件就沒問題」 | 「衣服濕了沒剪會積毒，乘積還是爆表」 |
| 「沖水就好了」 | 「用對物品而且還要在30秒內沖才有用，不然乘積翻倍」 |
👉 將乘積值製成【現場判斷卡】、【教育訓練教材】與【流程圖】將更利於推廣。
從 TMAH 出發，建立其他化學品應變的通用架構
最後，我們要將這一套邏輯進一步轉化為一個可以應對其他高風險化學品的「策略性思考架構」。
化學品應變設計四步法：
| 判斷面向 | 詢問句 | 對應設計邏輯 |
|---|---|---|
| 濃度 | 原液或稀釋？ | 高濃度需中和劑＋剪衣流程 |
| 穿透方式 | 接觸皮膚？吸入？眼睛？ | 對應 PPE＋沖洗＋風險動線 |
| 毒性時間 | 幾分鐘內會中毒？ | 是否能在2分鐘內完成搶救 |
| 是否可阻止進入體內 | 水是否足夠？需不需要敵腐靈？ | 配置數量、放置距離、教育訓練 |
化學品應變不是演戲，而是現場的生死賽跑
我們希望現場人員不是「照 SOP 做」，而是能在第一時間內，用邏輯化的設計引導正確行動。防護衣不是關鍵，脫得掉、處理快、設計順，才是真正的防線。
願這篇文章，讓每位職安人員在面對 TMAH 或任何化學品時，不只是「有做就好」，而是真正的「設計安全」。
風險乘積的真義，是從「描述風險」轉向「設計行動」
這才是職安人員更深一層的意涵
你不必是數學家才能用風險乘積。你只需要用它來建立一個新的思維方式：
不再只問「有沒有防護衣」，而是問「防護衣穿了後萬一濺進去怎麼辦？」
不再只靠「感覺」，而是能說：「這裡的乘積可能超過200，屬於急救級別」
風險乘積是我們用來轉譯危險的語言，轉化為配置、防護、教育、設計，甚至預算爭取時的依據。
結語：從制度走向策略，從數據走向設計
過往TMAH作業人員的慘痛案例多半是著重在醫療急救的探討，這次我們以職業安源衛生人員的角色來探討與分享這個問題，同時也做經驗學習在這個過程中，我們深究了各項數據後得到了一個簡易的風險公式參考線並發展出一個可以思考與改善的模型
TMAH風險 = 濃度 × 暴露面積 × 搶救延遲時間（分鐘）
化學品危害控制風險 = 毒性× 進入途徑 × 阻止預防與搶救措施的綜合措施
這過這一篇文章的詳細說明，這不只是一個理論模型，而是一個能讓每一位職安人員站在現場、看懂危險，設計行動的實用工具
真正能救命的職安設計，是當化學品噴濺發生時，人能夠本能地做出正確動作。這不靠記憶 SOP，而是靠「讓人一眼看懂風險」的視覺、配置、流程與訓練。
而這一切，從風險乘積這個簡單的模型出發——
把模糊的危險變成數據
把看不見的風險變成設計圖
把一線人員的行動變成可教育的流程
讓我們讓化學品的風險不再只是恐懼的新聞，而是設計可以預防的事件，我們期許可以透過這些控制降低更多的職業災害與傷亡
🧪 你的作業噴濺風險，會致命嗎？
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