環測暴露評估裡常見的十個坑

📎 本文整理我在重新檢視暴露評估作業流程時，一路加註與修正的十個常見問題：從低於偵測極限的寫法、SEG 劃分、採樣型態、噪音判定、防護係數，一直到報告與紀錄保存。每一個看起來都是小地方，但每一個都會直接影響最後的分級。文末提供《技師能力與服務品質評估表》的索取方式。

前言：整理流程時，一路加註出來的問題

這陣子把事務所的暴露評估作業從頭到尾重新整理了一遍，從監測數據進來、分組、統計、分級、防護具評估一直到報告交出去，每一個環節都重新看過一次，而在整理的過程中，只要我覺得『這裡怪怪的』就會停下來加一個註記，或者是直接修正，結果整理完回頭一看，這些註記累積了三十幾個，而且大部分都不是什麼艱深的問題，反而是我們平常在看環測報告、寫暴露評估時很習慣、很少去懷疑的地方，所以這次就把其中比較常見的十個拿出來，一個一個說明當時為什麼覺得這是個問題，也希望各位在看自己手上的環測數據時可以多留意一下。

一、低於偵測極限不是零，也不是 ND

第一個也是最常見的，就是監測結果裡面低於偵測極限的數據，很多報告都會寫成 ND，或者在做統計的時候直接用 0 帶入，比較講究一點的會用 LOD/2 或 LOQ/2 代換，更直接的就是把這些數據拿掉不算，但其實這幾種做法都會讓統計結果偏掉。

為什麼？因為『<0.0468』這個寫法本身就是一個資訊，它告訴你這一筆的真實濃度是『小於 0.0468』，而不是『等於 0.0468』也不是『等於 0』，在貝氏統計裡面這叫做左設限，統計模型會知道這一筆落在某個值以下，然後用這樣的方式去估計整體的分布，所以我在整理的時候加了一條規矩，就是監測數據一律保留原本『<數值』的寫法，不能改成 ND、不能代換、也不能刪除，因為改掉寫法就等於改掉 95 百分位數，也就等於改掉分級的結果。

不過這邊還有一個延伸的狀況要注意，如果某一筆的偵測極限低到比其他有檢出的數據的幾何平均數還要低很多（大概低於十分之一），這時候通常代表那一次的採樣或分析條件跟其他次不一樣，這種情況我會先標記起來請技師確認當時的採樣情境，而不是自動把它排除，因為要不要排除是一個專業判斷，不是一個數學判斷。

二、GSD 大不代表 SEG 要拆

第二個是相似暴露族群（SEG）的問題，很多人看到某一個 SEG 的幾何標準差（GSD）很大，第一個反應就是『這個 SEG 分得不好，要拆』，但這邊我覺得要先想一件事情，拆了之後分級會不會改變？如果不會，那拆與不拆對管理上其實沒有差別。

所以我整理出來的判讀順序是這樣，先用數值指標做初步的篩選，再用 Q-Q 圖去看是不是有多個斷層（這個步驟需要技師用眼睛看，是整個判讀的核心），最後才去看敏感度，也就是拆開之後管理分級會不會跟著變，只有會改變分級的時候才需要處理，另外有兩個地方要特別小心：

1. 有些人會用 97.5 百分位數除以 2.5 百分位數的比值（R 值）大於 10 當作判斷門檻，但算一下就會發現 R 值大約等於 GSD 的 3.92 次方，R>10 等於 GSD 大於 1.8 左右就會觸發，這樣幾乎每一個 SEG 都要拆，這個門檻其實沒有鑑別力，應該要跟 GSD 的門檻對齊才對。
2. 千萬不要因為一個極端值就把它單獨拆成一個 SEG，我遇過一個情況是因為單一筆特別高的數據被拆出來變成只有一筆的 SEG，然後拿去做統計，這樣算出來的結果是完全沒有意義的，SEG 的拆分應該回到作業內容去判斷，而不是被數據牽著走。

三、個人採樣跟環境採樣不能混在一起算

第三個是採樣型態的問題，同一個 SEG 同一個化學品，可能同時有個人採樣跟環境（區域）採樣，這兩種數據的意義完全不一樣，個人採樣代表的是勞工實際的暴露，環境採樣代表的是這個區域的濃度水準，所以在分組統計的時候一定要把採樣型態分開，也就是 SEG × 化學品 × 採樣型態，而不是只看 SEG × 化學品。

我在整理時發現如果把兩種混在一起，就會發生一個很詭異的現象，就是本期跟上期比較的時候，其中一種明明沒有變，卻因為跟另外一種混在一起比較，被判成『好轉』，而一個『好轉』很可能就讓事業單位少排了一次監測，這個是很危險的。

另外環境採樣的 GSD 很大的時候，也不要比照個人採樣的邏輯去想是不是 SEG 分錯了，因為環境採樣的變異大，通常反映的是區域濃度的波動或是工程控制不穩定，這是一個控制面的問題，不是分組的問題，而如果有勞工在這個區域停留，我的做法是先以區域濃度當作保守的上限，有停留工時的資料再做時間加權當參考，但分級還是以區域濃度為準，不會因為加權就把分級往下調。

四、90 分貝不是噪音的『標準』

第四個是噪音，這個我在以前的文章也有提過，很多人看到環測報告上噪音寫 90 分貝為標準、超過就是不合格，但其實 90 分貝是以八小時暴露為前提的基準，人員實際停留多久、機台有幾台在運作，噪音計都不會記錄，所以單看一個數字判合格不合格是很草率的。

而在用統計去評估噪音的時候，我加了兩條規矩，第一條是用貝氏的 95 百分位數去代表法規所講的八小時日時量平均音壓級，因為法規並沒有指定要用哪一個統計量，這是一個方法學上的選擇，而我刻意選擇偏保守的方向，寧可多納入管理，也不要漏列。

第二條是『是不是噪音作業』跟『有多確定』這兩件事情要分開寫，並列在報告上，不能用統計的機率去冒充法規上的分類，比如說超過的機率是 30%，這不代表『有 30% 是噪音作業』，法規上的判定是門檻式的，是或不是，而統計的把握度是告訴你這個判定有多可靠、下一次要不要多採幾點，兩者不能互相取代。

五、一般口罩的防護係數就是 1

第五個是呼吸防護具的防護係數，這個我覺得是暴露評估裡面最容易出問題、也最有責任風險的地方，常見的狀況是現場勞工戴的是一般口罩、活性碳口罩，然後評估的時候給它一個防護係數 5 或是 10，理由是『有戴總比沒戴好』。

但防護係數填錯的後果是什麼？就是報告高估了防護效果，也就等於低估了勞工實際吸進去的量，所以我的做法是一律用官方呼吸防護具補正表的指定防護係數（APF），布口罩、外科口罩、一般口罩、平面的活性碳口罩這些沒有密合、非認證的，一律是 1，只有真正是濾罐或濾毒罐搭配面體的，才能給防毒的防護係數。

另外還有一個反向的問題，就是暴露已經遠低於容許濃度了，評估的時候還是自動建議一個高防護係數的防護具，這也不合理，暴露已經達標就不需要再推防護具，建議要跟著暴露和容許濃度的比值走，而最終的選型還是要由技師核定，此外聽力防護跟呼吸防護也要分開評估，聽力防護具的 NRR 是分貝、呼吸防護具的防護係數是倍數，兩個是不同的度量，不能放在同一張表裡用同一個邏輯判讀。

六、改善前後要比位置，不要只比 GSD

第六個是改善成效的判讀，事業單位做了工程改善之後，常常會想知道改善有沒有效，這時候很多人會拿改善前的 GSD 跟改善後的 GSD 比較，說 GSD 變小了所以改善有效，但這個比法其實是有問題的。

改善有沒有效，主要要看的是位置，也就是 95 百分位數有沒有下降、降了多少，而離散程度（GSD）的比較不能直接拿兩個階段各自的 GSD 來比，因為各自的數據都會往自己的中心集中，直接比較會看不出真正的差異，要把前後的數據合併起來再分步驟去看，另外如果只有兩組數據在比較，信賴區間通常會寬到沒辦法推論，這時候給事業單位看的報告我會只寫判定結果，詳細的區間留在技師自己的分析裡面，避免過度解讀。

七、化學品分級管理跟作業環境監測是兩條線

第七個比較偏制度面，就是很多人會把化學品分級管理的結果拿來跟容許濃度比，或是用分級的結果去決定某個化學品可不可以不用做監測，但這兩件事情其實是兩條獨立的線，分級管理是一套風險評估的工具，作業環境監測是法規指定的義務，兩者可以互相參考，但不能互相取代。

所以我在整理的時候定了一個原則，監測計畫的項目不應該只看法規強制要監測的清單，而是要跟化學品分級管理的結果一起來決定，但分級結果本身永遠不拿來跟容許濃度比較，如果分級的資料還沒有，就標註『待分級結果提供』，而不是直接判定可以不用監測。

八、報告的建議跟依據要能自己站得住

第八個是報告本身，這個有三件事情：

1. 建議不要罐頭，『加強通風、佩戴防護具、落實教育訓練』這三句幾乎每一份報告都看得到，但它沒有一句是扣到這個案子的數據，好的建議應該要指名是哪一個作業區、哪一個 SEG、哪一個物質，對應哪一個數據，然後給具體的控制手段跟優先順序。
2. 報告裡面每一個參數的依據要自己站得住，不能寫『沿用前案』或『比照某某案』，也不能寫沒有做過的分析，因為報告是技師簽證的文件，引別的案子當依據，或是把沒做的東西寫成做過了，這都是專業責任的問題。
3. 現場的作業描述、製程說明要由技師自己寫，不能用範本套，因為沒有到過現場的人寫不出現場，而套出來的描述一旦跟實際不符，整份評估的前提就錯了。

九、給事業單位看結論，數值留給技師解釋

第九個是跟事業單位溝通的問題，我們常常會把完整的監測數據、95 百分位數、GSD 全部丟給事業單位，但實際上大部分的主管看到這些數字，第一個反應是拿去跟容許濃度比，然後自己下結論，而這個結論常常是錯的。

所以我後來的做法是，給事業單位的是各個 SEG 的分級結論、跟上一期比較是好轉還是惡化、下一期要做什麼，至於濃度、統計值這些數字，就留在技師的報告裡面由技師解釋，這不是要隱藏資訊，而是因為數值需要配合採樣情境、統計方法一起看才有意義，單獨拿出來反而會被誤讀，另外多廠的事業單位，給總公司看的是『哪個廠要注意哪些事情』，細節留在各廠自己的報告裡。

十、暴露評估報告不是交出去就結束，紀錄要能一直追回來

最後一個我覺得是最容易被忽略的，就是紀錄的保存，很多事業單位會把暴露評估當成每半年一次的作業，報告交了、歸檔了就結束，下一期再重新開始，甚至換了一家監測機構、換了一位技師之後，前面的資料就完全接不起來了。

但其實暴露評估不是一份單一的報告，而是一份必須一直更新的報告，每一期的數據累積進來，SEG 的分級、跟上一期比較是好轉還是惡化、下一期的採樣策略要怎麼調整，全部都要靠前面的紀錄，今年 6 月 12 日修正的勞工作業環境監測實施辦法第十條第二項也寫到，技師要『依歷次暴露評估結果』提供相似暴露族群劃分、採樣策略及分析評估方法的建議（此項自 116 年 1 月 1 日起施行），所以歷次的結果本身就是下一期的輸入，少了前面的紀錄，這一期的評估其實是在猜。

那為什麼要做到『能追回來』？？講到這個，大家應該都還記得 RCA 案，也就是桃園的台灣美國無線電公司（RCA）員工罹癌的職災求償案，這個案子我覺得是台灣最能說明紀錄保存有多重要的一個例子。

依照法院判決中認定的事實，RCA 公司在民國 59 年於桃園、竹北設廠生產電子產品，81 年關廠，工廠使用三氯乙烯、四氯乙烯、三氯乙烷等有機溶劑，廢棄的溶劑任由員工傾倒在地面、水溝和水井，造成廠區地下水嚴重污染，而這些地下水又可以切換供勞工飲用，勞工就這樣透過各種途徑暴露在有害物質當中。後來員工與家屬組成的關懷協會代表勞工提起求償，第一批訴訟在 93 年起訴，第二批在 105 年起訴，一直到 113 年 11 月，最高法院還在就第二批的部分發回更審（最高法院 111 年度台上字第 1828 號民事判決），距離關廠已經超過三十年了。

而在這個案子裡，一個一再出現的問題就是暴露資料，判決中引述鑑定人的證述：

「RCA 公司未提供使用特定化學物質及其濃度資料，無從確定（勞工）暴露系爭化學物質之最低暴露劑量及暴露期。」

另外環保署的專案小組在 83 年間就曾要求 RCA 公司提出工廠使用的化學物質品項、劑量、方法及使用期間等資料，RCA 公司並沒有提出，結果就是勞工要去證明『我暴露了什麼、暴露多少、暴露多久』，幾乎是不可能的事情。所以法院最後只能從另外一個方向處理，認為勞工在經濟、專門知識上都是弱勢，應該減輕因果關係的舉證責任，並且參考美國樂瓊營地下水污染事件的補償法案，以『受僱超過 30 日』作為推定個別因果關係的門檻（臺灣高等法院 109 年度重勞上字第 12 號民事判決，前述最高法院判決亦有引述）。

大家可以想一下這代表什麼？就是當沒有暴露紀錄的時候，法院只能用『你在這個工廠待了多久』去推論你的暴露，這對勞工而言是求償之路走了二十幾年，對事業單位而言也是一樣，因為你就算真的有做好管理，沒有紀錄也一樣說不清楚，所以暴露紀錄不只是勞工的舉證依據，同時也是事業單位證明自己有盡到管理責任的證據，我在〈6/12 修法之後〉那篇文章也提過，公司可能解散、技師可能退休，職業病的潛伏期又常常是好幾年到十幾年，如果紀錄沒有好好保存下來，等到真的需要的時候，就什麼都找不回來了。

而講到 RCA，也讓我想到另外一個 RCA，也就是根本原因分析（Root Cause Analysis），這個角度我覺得也可以一起說明一下，假設某一天勞工的特殊健康檢查出現異常，或者有人提出職業病的申請，這時候要做根本原因分析，第一件事情就是回頭去看當時的暴露狀態，當時量到多少、當時的 SEG 是怎麼分的、當時為什麼判定是第幾級、當時給了什麼建議、事業單位後來做了什麼，如果這些紀錄已經被覆蓋、找不到，或者只剩一份 PDF 的結論而沒有原始數據，那根本原因就找不到，而找不到根因，同樣的問題就會再發生一次，所以紀錄保存不是為了應付檢查，而是為了在出問題的時候還能追回來，避免同樣的事情再發生。

所以我在整理的時候定了幾件事情：

1. 原始的監測數據要保留原本的寫法（包含『<數值』），不是只留報告裡面整理過的表格。
2. 每一期的評估報告都要保留，已經定稿、技師簽證過的報告不在原檔上修改，要改就開新的版本，舊的版本完整保留，事業單位可以加註意見但不能改內文，因為一份簽證過的報告如果可以被原地覆蓋、沒有留下任何版本，出事的時候根本說不清楚當時交出去的是哪一份。
3. 任何修改都要留下紀錄，誰、在什麼時候、改了什麼、為什麼改。
4. 當時判定所依據的東西也要一起保存，比如容許濃度是哪一個版本、防護係數怎麼取、SEG 怎麼劃分，因為法規跟標準會修正，十年後回頭看，要知道當時是用哪一版判的，而不是用現在的標準去看當時的結果。

而在法規面上，同樣是今年 6 月 12 日修正的第十三條，規定監測結果及暴露評估報告應保存十年，屬附表六所列化學物質者應保存三十年（此條也是自 116 年 1 月 1 日起施行），但我覺得保存年限只是底線，重點並不是檔案有沒有放在櫃子裡，而是十年後打開的時候，能不能從這些紀錄把當時的判斷完整地重建出來，所以備份不要只放在某一個人的電腦裡，換監測機構或換技師的時候，資料也要能完整地移交，這些都是目前還是需要好好確保的地方。

結語：知道每一個數字是怎麼來的

我們把上面的十個坑再整理一次

這些東西單獨看好像都是小地方，但每一個都會直接影響到最後的分級，而分級影響的是事業單位要不要改善、要不要多採樣、勞工要戴什麼防護具，所以我覺得暴露評估最重要的不是算出一個數字，而是在每一個環節都知道這個數字是怎麼來的、能不能這樣用。

📋 索取《技師能力與服務品質評估表》

明年（116 年 1 月 1 日）起，勞工作業環境監測實施辦法第十三條正式施行，事業單位要在採樣或測定後 90 日內完成暴露評估報告，也就是說，接下來會有很多事業單位開始進入委託技師做暴露評估的階段，而這時候，要怎麼選到一位好的技師、怎麼確認拿到的是一份好的報告，就變得很重要。

因此我們依據這幾年執行暴露評估的經驗，撰寫了一份《技師能力與服務品質評估表》，從委託前的技師選任，到報告交付後的驗收，都可以拿來逐項檢視。

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查證說明

希望這篇文章對於在做作業環境監測與暴露評估的職安人、職業衛生人員能有一些幫助，如果各位在實務上有遇過其他的坑，或是對於文章內容有不同的看法，都歡迎在下方留言跟我們討論。如果想進一步了解如何把監測數據轉化為真正的暴露實態評估與改善方向，也歡迎參考我們的暴露評估服務。